CLub de l'Histoire de l'Anesthésie et de la Réanimation

Voies ectopiques d’admission de différents agents d’anesthésie

Rossignon Marie-Dominique

  mise en ligne : lundi 17 mars 2008


Nos prédécesseurs se trouvèrent confrontés, à la fin du XIXème siècle, aux méfaits de l’anesthésie générale : syncopes bleues, bronchospasmes, vomissements… Aussi tentèrent-ils d’autres voies d’administration pour l’éther et le chloroforme afin d’éviter tout contact direct avec les poumons et faciliter le travail chirurgical en laissant le champ opératoire libre. Ils redécouvrirent également les vertus de l’alcool éthylique.

JEPU -mars - 2001


Nos prédécesseurs se trouvèrent confrontés, à la fin du XIXème siècle, aux méfaits de l’anesthésie générale : syncopes bleues, bronchospasmes, vomissements… Aussi tentèrent-ils d’autres voies d’administration pour l’éther et le chloroforme afin d’éviter tout contact direct avec les poumons et faciliter le travail chirurgical en laissant le champ opératoire libre. Ils redécouvrirent également les vertus de l’alcool éthylique.

La question de " l’anesthésie à l’éther per anum " fut posée dès le 1er février 1847 par Roux, à l’Académie des Sciences.

Lors de la séance du 16 mars 1847, à l’Académie Royale de Médecine, son interne, Marc Dupuy, développait une note sur l’éthérisation par lavement chez des chiens et des lapins ; l’anesthésie était simple à pratiquer, durable et complète. Vicente y Hedo montrait au même moment que l’injection rectale d’éther liquide tuait parfois les cobayes par surdosage.

La même année, à Saint-Pétersbourg, Pirogoff, dans ses Recherches pratiques et physiologiques sur l’Ethérisation", démontrait la grande perméabilité de la muqueuse rectale à l’éther et rapportait 81 observations de patients endormis par des vapeurs d’éther administrées en lavement.
En France, Roux, Duprey et Simonin confirmaient les excellents résultats de cette méthode. Malheureusement, quelques syncopes et quelques décès la condamnèrent pour de longues années.

Sur les conseils du danois Yversen, Daniel Mollière la reprit en 1884 à l’Hôtel-Dieu de Lyon. Sa technique, exposée dans le "Lyon Medical", était extrêmement simple : une soufflerie à main chassait violemment les vapeurs d’éther dans l’intestin. Ce procédé brutal, séduisit Pollosson, Aubert, Delore, Leriche qui anesthésièrent " per anum " sans incident. Néanmoins, une voie discordante s’élevait ; celle de Poncet. Sur les cinq anesthésies qu’il avait pratiquées, une seule s’était avérée satisfaisante alors qu’une patiente avait failli succomber à un arrêt cardiaque… Les publications françaises furent suivies avec intérêt par A. Post à Boston et il décrivit ses premières expériences personnelles dans le Boston Medical and Surgical Journal en 1884.

En 1903, John Henry Cunningham améliorait sensiblement la technique en associant l’éther à l’air et en maintenant la température du bain d’eau au-dessous du point d’ébullition de l’éther. Dès 1904, Dumont et Krugeline publiaient 43 anesthésies parfaites alors que cette technique restait très controversée. Une démonstration publique tentée devant la Société clinico-chirurgicale de Boston City Hospital, en 1905, échoua complètement. L’impression reçue fut déplorable et on parla moins d’éthérisation rectale.

A nouveau, cette technique d’anesthésie repassa l’Atlantique… Vidal, d’Arras, proposait au Congrès national de Chirurgie en 1906, de récupérer les vapeurs en excès dans le rectum, limitant ainsi la surdistension intestinale. Il remplaçait également l’air par l’oxygène pur ce qui permettait d’obtenir une anesthésie plus rapide et plus complète.
Anna Morosow publia, en 1908, une série de 68 patients endormis par éthérisation rectale pour des interventions sur la tête et le cou : dans 61 cas, le sommeil avait été parfait !
Baum ne connaissait pas le même succès : sur 8 anesthésies, il observait 3 insuccès et deux complications sérieuses ; une distension abdominale majeure avec hémorragie et un décès sur péritonite par gangrène et perforation du caecum.

Sutton, en 1910, rapportait dans l’ouvrage du Dr Gwathmey, " Anesthesia ", 140 cas d’éthérisation rectale, avec 43 anesthésies insuffisantes et 5 morts dans la période postopératoire… Trois ans plus tard Sutton marquait de son génie cette technique en utilisant l’huile d’olive comme excipient et un an plus tard, publiait dans Anesthesia 506 anesthésies obtenues par ce mélange éthéro-huileux, sans complications notables. En France, les premiers résultats furent rapportés par Robert Monod en décembre 1918 dans la Presse Médicale. A la Société de Chirurgie, les tenants et les opposants à la méthode s’affrontaient : Ombrédanne déclarait n’avoir eu que des insuccès ou des accidents, alors que Savariaud soulignait ses résultats encourageants...
Ce procédé ne nécessitait qu’une instrumentation extrêmement simple : un entonnoir, un verre gradué de 300 cm3, une sonde rectale de 9 mm de diamètre percée de trous, une pince pour l’obturer, un tube de caoutchouc de 75 cm de long et 9 mm de diamètre pour relier l’entonnoir à la sonde rectale. Pour un adulte normal, une solution à 75% était employée ; pour les faibles et les anémiques, la concentration variait de 55 à 65% d’éther alors que pour les enfants, une solution à 50% était suffisante. Trente grammes de mélange à 75% par 10 kilos de poids corporel permettaient une durée d’anesthésie de trois heures environ. La quantité totale injectée ne devait pas dépasser 250 cm3. Un lavement préalable au paraldéhyle, associé à de petites doses de morphine et de bromure et de bromure de potassium, permettait de réduire de 30 à 40% la quantité de mélange éthéro-huileux.
Dans les cas favorables, la narcose était obtenue au bout de dix minutes et le sommeil se prolongeait durant 2 à 5 heures. Le réveil était souvent plus lent qu’après une anesthésie par inhalation, progressif et sans douleur.
Les contre-indications de la méthode étaient les processus ulcéreux ou " phlegmasiques " de l’intestin ainsi que les péritonites, les interventions sur l’abdomen ou le périnée.
En 1930, Gwathmey recensait 20 000 cas d’anesthésie par voie rectale, avec une indication particulière pour les accouchements difficiles.
Les avantages de cette méthode extraordinaire se dissipèrent cependant au fur et à mesure de son utilisation. L’anesthésie par voie rectale se révélait trop capricieuse tant pour son délai d’induction que pour sa durée. Finalement, ses indications finirent par n’être plus que les contre-indications des autres techniques d’anesthésie avant de disparaître à l’avènement de l’anesthésie intraveineuse, vers 1935.

L’alcool éthylique, sous forme tribromée, commercialisée sous le nom d’Avertine, avait été utilisée pour la première fois par Butzengeiger (1885-1968) dans le milieu des années 20 : il endormit 300 patients par un lavement d’une solution titrée à 2,5%, portée à une température de 38 à 40%. Pour diminuer la gravité des brûlures de la muqueuse intestinale, certains médecins ajoutaient au lavement un dixième de son volume en lait. Une surveillance attentive de la fréquence respiratoire et du rythme cardiaque état indispensable car des apnées et des hypotensions brutales et prolongées pouvaient compromettre la poursuite de l’anesthésie. L’éphédrine permettait de faire face à l’hypotension. La critique majeure adressée à cette technique était, à nouveau, son caractère imprévisible, tant pour sa profondeur que pour sa durée. Elle était souvent bien insuffisante et régulièrement complétée par l’inhalation d’éther ou par l’injection intramusculaire de morphine ou de pantapon…

L’administration par voie rectale de chloroforme fut expérimentée au laboratoire par Gautrelet et Dupont en 1912. Si l’anesthésie obtenue était satisfaisante sur les lapins, sa réalisation était difficile à concevoir en routine au bloc opératoire : 35 grammes de chloroforme légèrement chauffé étaient mélangées à 35 litres d’air, entraînant les vapeurs de l’anesthésique. L’anesthésie générale était obtenue en 10 minutes. Malheureusement, de graves ulcérations de la muqueuse rectale tuèrent cette technique dans l’œuf.
L’administration de chloroforme par voie péritonéale avait été réalisée sur une vingtaine d’animaux par Jeanneney avant la première guerre mondiale (1912). Mêlée à de la glycérine officinale ou à de l’huile, son administration semblait extrêmement douloureuse ; néanmoins plusieurs animaux avait sombré dans un profond sommeil, dont la durée pouvait atteindre quatre heures. Malheureusement, trois chats s’étaient réveillés paraplégiques et un rat était mort des suites d’une injection intra-artérielle accidentelle… La survenue de péritonites chimiques et de perforations vésicales condamnèrent d’emblée cette technique.
L’injection hypodermique de chloroforme ainsi que son administration intramusculaire se révélaient, au laboratoire, trop douloureuses et d’action lente, responsables de larges escarres aux points d’injections.
Quant à l’injection intrarachidienne, difficile et pourvoyeuse de méningites aseptiques, elle était aux yeux de Jeanneney " trop choquante " pour être même tentée en son laboratoire.
L’administration intramusculaire d’éther connut plus de succès mais il fut éphémère. Descarpentries eut l’idée de cette voie d’administration en 1912. Son foyer de vaporisation étant bridé par les aponévroses musculaires, l’éther était absorbé peu à peu à partir de son lieu d’injection. L’instrumentation nécessaire était simple : une seringue de Ricord de 20 à 50 cm3, une aiguille stérilisée de 7 cm de long pour perforer le muscle en profondeur et… un bandeau pour couvrir hermétiquement les yeux du patient. La dose à employer était en moyenne d’un gramme d’éther par kg, ce qui correspondait à un volume de 10 cm3 pour 10 kg de poids corporel. Des injections de 10 à 20 cm3 étaient pratiquées successivement dans chacune des régions fessières. L’anesthésie était obtenue en moyenne en quinze à vingt minutes et durait une demie heure environ avec une résolution musculaire souvent parfaite. La douleur initiale semblait très supportable à Descarpentries, qui en avait fait l’expérience personnelle, mais OmbrŽdanne avait du interrompre les injections chez un enfant tant la souffrance était atroce.
La survenue de névrite, de myosite, d’escarres avait cependant incité Descarpentries à ne proposer cette technique que comme complément d’anesthésie, après avoir injecté, par voie sous-cutanée, une dose de morphine scopolamine. Cette technique devint une méthode d’exception pour disparaître dans les années 1920.

L’alcool éthylique revint sur la scène de l’anesthésie au début du XXème siècle, quand son administration par voie intraveineuse fut proposée. A cette époque, l’alcool éthylique était utilisée au laboratoire soit par inhalation mélangé au chloroforme ou à l’éther, soit par voie digestive avant que divers expérimentateurs, dont Gréhant, Joffroy et Serveau, aient l’idée de l’employer par voie intraveineuse. Nitzescu, en 1930, injecta de l’alcool en solution glucosée dans la veine de plusieurs chiens. Cette injection n’était ni irritante, ni douloureuse, ni thrombogène. La dose thérapeutique étant proche de la dose létale, Nitzescu injectait à ses animaux de la morphine par voie sous-cutanée afin de réduire la dose d’alcool.
A Mexico, le docteur Miguel Garcia Marin, utilisait cette technique chez l’homme depuis 1925. En février 1929, devant son collègue parisien Charpy, il pratiqua, pour la quatre centième fois, une anesthésie générale par injection intraveineuse d’alcool éthylique chez une jeune Indienne souffrant d’une salpingite. Pour ses premières anesthésies, Garcia utilisait une solution glyco-éthylique à 50%. Par la suite, il employa une solution moins riche en alcool : 1/3 en volume d’alcool éthylique pour 2/3 de sérum glycosé à 240 pour 1 000.
Séduit par la simplicité de cette méthode, Charpy, dès le 2 mars 1929, l’utilisait en France. Mais il ajoutait systématiquement _ centigramme de morphine par voie sous-cutanée, " destiné à calmer l’excitation après le réveil " ; en réalité cette agitation correspondait à de véritables crises de délirium tremens. En outre, des hématuries avec rétention d’urine prolongée et des néphrites glomérulaires se manifestaient fréquemment. Garcia Marin n’ignorait pas les imperfections de sa méthode mais les avantages de sa technique l’emportaient à ses yeux. Accueilli à Bruxelles par Meyer, il fit deux démonstrations publiques éclatantes avant que ne se succèdent deux drames. Une jeune femme de 35 ans, opérée d’un pyosalpynx, mourut le lendemain de l’intervention sans avoir recouvré ses esprits. Une femme de 68 ans, traitée pour un prolapsus utérin se retrouva plongée dans un sommeil, malheureusement éternel. Les accidents se succédaient en Allemagne, en France, en Angleterre, au Mexique…

Les statistiques se montraient cruelles : 20 % d’hématuries, 6 à 7 % de décès alors que Boureau, sur 28 000 anesthésies au chloroforme, ne comptait que 3 accidents mortels… L’anesthésie par injection intraveineuse d’alcool éthylique avait vécu, même si Dundee en proposait à nouveau l’usage dans un article publié dans la revue " Anesthesia Analgesia " en 1969. Il publiait 300 anesthésies réalisées au moyen d’une solution alcoolisée à 8%, sans relever d’inconvénient majeur en dehors de quelques hématuries.

L’anesthésie par injection intraveineuse de vapeurs anesthésiques avait été étudiée au laboratoire par Descarpentries et Duvillier dès avant la première guerre mondiale : il était possible d’injecter, dans les veines, des vapeurs anesthésiantes, à condition qu’elles le soient de manière parfaitement aseptique et à une température voisine de celle du corps. Ils avaient ainsi employé l’éther dont le point d’ébullition, à 34° 5 était proche de la température corporelle. Pour obtenir le sommeil, un cm3 d’éther par kilo de poids corporel était généralement nécessaire.

L’allemand Burckhardt, en 1909, injecta sur l’animal de laboratoire du chloroforme par voie intraveineuse, mais la haute toxicité bulbaire de cet agent lui fit abandonner cette voie. Il eut de meilleurs résultats en utilisant de l’éther incorporé dans du sérum physiologique. Une solution à 5% semblait dépourvue d’effets secondaires et induisait une narcose satisfaisante après injection de 20 cm3. Le patient était relié, après dénudation de la veine basilique, à deux récipients de 2 litres reliés entre eux par un tube en Y connecté à l’aiguille d’injection. Un des récipients contenait la solution anesthésique, l’autre du sérum physiologique permettant de rincer la veine et d’éviter ainsi les thromboses.
Le délai d’induction était remarquablement court : une à cinq minutes seulement.
L’intervention chirurgicale devait alors être pratiquée rapidement car l’énorme quantité de sérum physiologique nécessaire était un facteur limitant de la technique. Mais Burckhardt lui-même trouvait sa méthode bien imparfaite : l’anesthésie restait souvent superficielle, des hémoglobinuries étaient régulièrement notées ainsi que des thromboses et des embolies. Aussi se tourna-t-il vers des solutions aqueuses d’hypnotiques non volatils tels l’hydrate de chloral.
L’hydrate de chloral, résultant de l’action du chlore sur l’éther, fut utilisé par Pierre Cyprien Oré par voie intraveineuse chez le chien puis chez l’homme comme antidote dans l’intoxication strychnée.

En 1875, Lanelongue rapporta les cas de deux patients endormis par injection IV d’hydrate de chloral. Ils reçurent environ 10 gr d’hydrate de chloral : le sommeil apparut au bout de 8 minutes et l’intervention se déroula sans incident.
La même année, Dudon relatait le cas dramatique d’une fermière de 50 ans opérée d’un squirrhe du sein droit sous hydrate de chloral qui devait décéder rapidement de septicémie. Les critiques s’élevaient de plus en plus fermes contre cette technique d’anesthésie quand Deneffe et Van Wetter écrivirent un court mémoire dans les Bulletins de l’Académie royale de Belgique où ils reprenaient la méthode pas à pas pour mieux la défendre.
Un reproche de taille de l’encontre de cette méthode était sa difficulté. En effet la ponction de la veine était délicate, "une manœuvre opératoire si scabreuse, disait Monsieur Verneuil, que jusqu’ici 2 à 3 cliniciens éminents sont seuls parvenus à la bien exécuter, (elle) ne passera certainement jamais dans la pratique usuelle et sera toujours repoussée par les modestes praticiens de la ville et des campagnes ".
Au quotidien, il s’avéra que l’administration d’hydrate de chloral n’était effectivement pas dépourvue de tout effet secondaire : son action hypnotique était capricieuse, quelques arrêts cardiaques ou respiratoires survenaient lors de son injection, des hématuries fâcheuses ternissaient son image…
Le paraldéhyde par voie intraveineuse fut étudié plus particulièrement par Noël et Souttar, à Londres. Ils mélangeaient ce liquide volatil avec de l’alcool ou, plus souvent, de l’éther qui contrebalançait son action dépressive myocardique. En pratique, cinq à quinze millilitres de paraldéhyde étaient dilués dans 150 millilitres de sérum salé à 1% avec une quantité égale d’éther. Le patient plongeait, en moins d’une minute, dans un sommeil profond mais de courte durée du fait de l’évaporation de ces agents par voie pulmonaire. Aussi étaient-ils souvent associés à du bromure de potassium ou du chloral par voie rectale et à de la morphine par voie sous-cutanée. La complexité de telles associations ne favorisa pas l’extension de cette méthode.
L’intelligence, le courage, voire l’audace, la ténacité de nos prédécesseurs ont permis de jeter les bases de l’anesthésie intraveineuse qui prendra véritablement son essor à l’avènement des barbituriques vers 1935. A cette époque sera abandonnée pour la prémédication ou en anesthésie pédiatrique.

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