Règles pour l’anesthésie selon Baudens

INTRODUCTION

La première anesthésie remonte à 1846 aux Etats-Unis et à 1847 enFrance, avec l’utilisation d’éther (1). Le chloroforme est rapidement introduit. Les débuts de l’anesthésie en France s’accompagnent d’accidents qui alimentent les controverses sur cette technique (2).
Aussi l’Académie des Sciences consacre une séance spéciale pour faire le point sur le chloroforme et son utilisation en anesthésie. Baudens   y présente des « Règles à suivre dans l’emploi du chloroforme » (3).
Le but de l’étude est de présenter ces « règles », et plus spécifiquement celles concernant les soins périopératoires, et leur actualité.

MATERIEL ET METHODES

La méthode est l’étude complète du texte présenté par Baudens   lors de la séance de l’Académie des Sciences consacrée au Chloroforme le 19 juillet 1853 (3).
Deux autres textes, du même auteur et sur le même sujet ont été étudiés : « Les règles à suivre dans l’utilisation du chloroforme » (4), et « La guerre de Crimée, les campements, les ambulances, les hôpitaux, etc, etc. » (5). Dans ces deux dernières publications, Baudens   précise à nouveau les règles présentées devant l’Académie des Sciences.
La consultation d’ouvrages sur l’histoire de la médecine militaire nous a permis au préalable de situer rapidement Baudens  .

RESULTATS

Lucien Jean Baptiste Baudens   (1804-1857) était chirurgien   militaire, Professeur au val de Grâce, Médecin Inspecteur et Membre du Conseil de Santé. Après des études de médecine à Strasbourg, il soutient sa thèse en 1829. Il s’illustre lors des campagnes d’Algérie et fait agréer l’hôpital militaire du Dey d’Alger comme Hôpital d’Instruction puis comme Ecole de Médecine (6). Il effectue une mission d’expertise pendant la guerre de Crimée en 1855.
Le mémoire présenté à la séance spéciale de l’Académie des Sciences est l’ouvrage principal. Baudens   présente des cas d’accidents mortels avec le chloroforme, survenus les années précédentes. Ces observations avaient été publiées dans la littérature médicale ou rapportées auprès de sociétés savantes. L’analyse rétrospective de ces accidents lui permet d’identifier des situations à risques et des mauvaises utilisations du chloroforme. Ceci l’amène à proposer des règles de bon usage du chloroforme.
Nous ne décrirons pas ces accidents ni l’analyse de chacun par Baudens  , pour nous intéresser directement aux règles pratiques qu’il propose.
Baudens   distingue trois temps dans l’administration de l’anesthésie : avant, pendant, et après le geste chirurgical. A chacun de ces temps correspond des soins spécifiques.
¸ Avant l’anesthésie :
Un examen médical permet de rechercher une contre-indication à l’anesthésie. Les principales contre-indications retenues par Baudens   sont d’une part le refus du patient, d’autre part certains états pathologiques comme l’asthme, les « anévrysmes, la phtysie pulmonaire, l’anémie, la pyoémie, la chorée, la prédisposition aux congestions cérébrales, et la chlorose ». Cet examen est aussi l’occasion d’expliquer au patient la chlorformisation et de le rassurer. Baudens   évoque en effet le risque de « malades morts d’épuisement nerveux, sidérés par la frayeur, par la douleur, avant, pendant ou peu d’instants après l’opération ». Le malade doit être à jeun. Il faut tenir compte de la « commotion consécutive aux grandes lésions traumatiques, de l’épuisement après des pertes de sang? ??.de toutes les causes débilitantes qui ôtent à l’organisme de sa puissance de résistance aux agents anesthésiants » pour adapter la dose.
Au total la conclusion de cet examen permet de poser sagement l’indication de l’anesthésie. Baudens   rappelle qu’ « on ne doit recourir à l’anesthésie, tant que des doutes subsisteront sur ses risques, alors même qu’elle est donnée sagement, que pour des opérations d’une certaine importance ».
Le local où s’administre l’anesthésie doit être grand, facile à ventiler avec des moyens de réanimation disponibles ; « à sa disposition, et sous la main tous les agents nécessaires pour porter secours en cas de danger » nous dit Baudens  .
¸ Pendant l’anesthésie :
L’administration du chloroforme devrait se faire par une tierce personne pour permettre au chirurgien   de se consacrer uniquement à son intervention. Cette personne doit être un « aide intelligent et exercé », spécialisé dans l’administration du chloroforme. En pratique de ville, il s’agirait de médecins spéciaux. L’existence de ces spécialistes permettrait d’uniformiser leur pratique.
La chloroformisation doit obéir à douze règles proposées dans l’ordre chronologique de la procédure. Pour plus de clarté, nous les présentons groupées en cinq thèmes : la dose de chloroforme, la surveillance du patient, la profondeur de l’anesthésie, les détresses vitales, et la durée de l’anesthésie.

• La dose de chloroforme employée doit être connue, par exemple en mettant le liquide dans des petits flacons gradués au gramme. Le chloroforme est versé progressivement gramme par gramme sur un mouchoir, jusqu’à obtenir l’effet désiré. La durée d’administration doit être chronométrée.

• La surveillance du patient est clinique. La surveillance respiratoire observe la fréquence et l’amplitude de la ventilation spontanée. La surveillance cardio-vasculaire observe « la force et la fréquence » du pouls. La surveillance neurologique observe la réaction aux stimulations cutanées (pincement) et guette la perte du sentiment . L’administration de chloroforme doit être interrompue si la fréquence cardiaque se ralentit et devient inférieure à 60 battements par minute, en cas de bradypnée, si le patient ne répond plus au pincement, si ses propos deviennent incohérents ou s’il présente des hallucinations ou une agitation légère.
• La profondeur de l’anesthésie est correcte quand le patient ne répond plus et que le sentiment est aboli. La profondeur de l’anesthésie est excessive en cas de myorésolution. Baudens   décrit un premier degré de l’anesthésie qui peut s’accompagner d’une agitation légère, de loquacité, de paroles incohérentes, passagères. La myorésolution correspond au deuxième degré.
• Les détresses vitales surviennent quand la chloroformisation est trop profonde. Le patient présente « des spasmes du larynx, une toux répétée, de l’écume à la bouche, une dépression notable du pouls, de la gêne respiratoire marquée, quelque indice d’imminence syncopale, d’asphyxie pulmonaire ou de congestion cérébrale ». L’interruption de la chloroformisation est impérative.
• La durée de l’anesthésie dépend de la durée d’administration du chloroforme. Des réadministrations intermittentes dès que le patient est sur le point de revenir à lui permettent d’entretenir l’anesthésie. Baudens   nous dit avoir ainsi aboli la douleur pendant plus d’une heure sans interruption.
  ¸ Après l’anesthésie :
  Habituellement, le patient revient spontanément à lui, sans nécessiter de soins spécifiques.
  En cas de chloroformisation excessive, « il y a imminence de mort » et tout doit être mis en oeuvre pour le réanimer. Nous regroupons les moyens de réanimation cités par Baudens   en trois catégories :
  1. Réanimation respiratoire :
  Ouvrir la fenêtre pour chasser l’air chloroformique, enlever l’écume de la bouche qui pourrait obstruer l’entrée de l’air, introduire le doigt au fond de la gorge, provoquer une respiration artificielle par compressions alternatives des parois abdominales et thoraciques, insuffler de l’air à l’aide d’une pompe à asphyxie et ,à défaut, de bouche à bouche.
  2. Réanimation cardio-vasculaire :
  « Placer le patient horizontalement sur le dos [? ??], [voire] la tête en bas, soulever les quatre membres pour faire refluer le sang vers le coeur [? ??], recourir à l’électricité [? ??], frictionner rudement la région précordiale ».
  3. Autres moyens :
  « Jeter à la face des verres pleins d’eau froide [? ??], faire ingurgiter une cuillerée d’eau additionnée de quelques gouttes d’ammoniac [? ??], diriger sur la surface rectale des anti-spasmodiques, [cautériser] la bouche ou le pharynx avec de l’ammoniac ».
  Baudens   nous précise que l’expérience manque à l’époque pour le choix du moyen de réanimation.

Baudens   évoque les règles d’utilisation dans deux autres textes. Dans la gazette des hôpitaux du 12 mars 1852 (4), il présente l’essentiel des règles pratiques, plus d’un an avant sa communication à l’Académie des Sciences. Mais il ne présente pas l’analyse d’accidents l’ayant amené à préconiser ces règles. Il insiste par contre sur la physiopathologie de la myorésolution. Plus tard dans son rapport sur le Service de Santé Militaire pendant la Guerre de Crimée (5), il montre les bienfaits de l’anesthésie en temps de guerre et rappelle l’existence de ses règles. C’est dans cet ouvrage qu’il décrit précisément la myorésolution : « cet état se reconnaît quand un membre qu’on soulève retombe comme une masse inerte ». Pour mémoire, la veille de la séance spéciale de l’Académie des Sciences consacrée au chloroforme, Baudens   avait lu des extraits de son texte devant la même assemblée en session ordinaire (7).

DISCUSSION

Trois aspects rendent le travail de Baudens   moderne : la méthode utilisée, l’intérêt pour la sécurité et les règles de bonne pratique en anesthésie, et pour mémoire la réanimation cardio-respiratoire.
Le travail de Baudens   repose sur une méthodologie moderne pour l’époque : l’analyse minutieuse d’accidents d’anesthésie au chloroforme. Auparavant chacun rapportait sa propre expérience clinique. Baudens   va rechercher dans la littérature scientifique ou auprès des sociétés savantes les accidents d’anesthésie qui ont été rapportés. Cette méthode préfigure les études rétrospectives. Il faudra attendre jusqu’à la deuxième guerre mondiale pour voir apparaître les grandes études utilisant des statistiques (8).
L’objectif de ces règles est la sécurité en anesthésie pour éviter les accidents imputables à l’anesthésie.
La proposition de confier l’anesthésie à un personnel spécialisé apparaît pour la première fois. Celui-ci doit faire preuve d’intelligence et d’habileté. A l’hôpital, il s’agit d’un « aide », sans préciser s’il est médecin. En ville, il s’agit d’un médecin spécialisé, tout comme il existait des médecins ventouseurs. Mais le terme d’ « anesthésiste » n’apparaît pas encore. Cette spécialisation présente le double intérêt de permettre au chirurgien   de se consacrer totalement à son intervention et d’uniformiser les pratiques des anesthésistes. Ces deux objectifs concourent à la sécurité de l’anesthésie.
Les règles de Baudens   recouvrent les thèmes des bonnes pratiques actuelles en terme de sécurité anesthésique. Elles peuvent être confrontées au décret du 5 décembre 1994 régissant l’anesthésie en France (9). Ce décret identifie 3 temps : avant, pendant et après l’anesthésie (art. D 712-40), comme l’avait fait Baudens  .
Avant l’anesthésie, le temps fort est la consultation d’anesthésie, recommandée par Baudens   et formalisée aujourd’hui par le décret du 5 décembre 1994 (art. D 712-41).
Pendant l’anesthésie, le décret impose la surveillance du patient, à la fois clinique (art. D 712-43) et instrumentale, cette dernière à visée cardio-vasculaire et respiratoire (art. D. 712-44). Baudens   propose une surveillance purement clinique, cardio-vasculaire, respiratoire et neurologique.
Après l’anesthésie, la surveillance post-interventionelle est obligatoire, dans un site dédié, jusqu’au réveil complet. Elle permet de faire face aux complications de l’anesthésie (art.D. 712-45). Pour Baudens   cette surveillance est implicite si l’évolution est simple, des mesures de réanimation sont nécessaires dans le cas contraire. La disponibilité de « tous les agents nécessaires pour porter secours en cas de besoin » signalée par Baudens   est conforme à l’arrêté du 03 octobre 95 (10).
Néanmoins, le décret évoque des thèmes qui ne figurent pas dans les règles de Baudens  . Il s’agit de questions qui n’existaient pas au milieu du XIXème siècle. Le médecin anesthésiste-réanimateur engage sa responsabilité (art. D. 712-43), il n’en va pas de même pour Baudens   alors que la spécialité n’existait pas. Le monitorage instrumental (art. D 712-44) n’était pas disponible (par exemple électrocardioscopie, capnographe, oxymètre de pouls, analyseur de gaz respiratoires). La programmation des interventions (art. D 712-42) n’est pas évoquée, mais à l’époque le chirurgien   agissait seul sans contraintes extérieures (anesthésiste, pharmacien, hygiène, réglementations diverses). De même Baudens   n’évoque pas l’existence de salle de réveil, la « salle de surveillance continue post-interventionnelle » (art. D 712-46).
La technique d’administration du chloroforme proposée est moderne : administrer une quantité connue, observer l’effet obtenu, puis répéter jusqu’à obtenir l’effet désiré. C’est la titration, aujourd’hui bien codifiée par exemple pour la morphine lors de l’analgésie postopératoire
Pour mémoire, certaines techniques de sauvetage évoquées par Baudens   sont toujours d’actualité. Le bouche à bouche est une manoeuvre de base de la réanimation cardio-respiratoire (11). La compression alternative thoraco-abdominale fait encore l’objet d’études (12). Baudens   évoque différentes méthodes de réanimation qui demandaient encore à être évaluées. De nos jours ces méthodes évoluent encore et des alternatives sont régulièrement évaluées.

CONCLUSION

Baudens   proposait des règles d’utilisation du chloroforme à l’Académie des Sciences en 1853. Son objectif était d’améliorer la sécurité de la chloroformisation. Ces règles peuvent être étendue à de véritables recommandations de bonnes pratiques cliniques. Oubliées pendant plus d’un siècle, elles vont dans le sens des recommandations actuelles. Elles préfigurent les réglementations (décrets de déc.1994 et 1995) et bonnes pratiques actuelles pour améliorer la sécurité en anesthésie.

REFERENCES

1 Juvin P. 1846-47 : les débuts de l’anesthésie générale par inhalation à Paris. Ann Fr Anesth Réanim 1966 ;15:1111-2
2 Juvin P. Premiers décès liés à l’anesthésie par inhalation en France. Un exemple d’absence de vérification des références bibliographiques. Ann Fr Anesth Réanim. 1998 ;17:273-4
3 Baudens  . Règles à suivre dans l’emploi du chloroforme. Au Bureau du Moniteur des Hôpitaux ed, Paris 1853
4 Baudens  . Les règles à suivre dans l’utilisation du chloroforme. Gazette des hôpitaux Civils et militaires, 13 mars 1852.
5 Baudens  . La guerre de Crimées, les campements, les ambulances, les hôpitaux, etc, etc. Michel Lévis Frères Ed. Paris 1858
6 Comité d’Histoire du Service deSanté. Histoire de la Médecine aux Armées Tome 2. Paris-Limoges : Lavauzelle 1984 :135-156.
7 Baudens  . Des règles à observer dans l’emploi du chloroforme. Comptes rendus hebdomadaires des séances de l’Académie des Sciences. 1853 T37 p74-78. Mallet-Bachelier Ed., Paris
8 Gaudillière JP. Des médicaments sous contrôle. La Recherche, Hors Série N° 7 2002 ;102-4
9 Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994
10 Arrêté du 03/10/1995, relatif aux modalités d’utilisation et de contrôle des matériels et dispositifs médicaux
11 Carli P, Télion C. Arrêt cardiaque, actualités et recommandations internationales. Conférence d’actualisation SFAR 2002
12 Hoekstra OS, van Lambalgen AA, Groeneveld AB, van den Bos GC, Thijs LG. Abdominal compressions increase vital organ perfusion during CPR in dogs : relations with efficacy of thoracic compressions. Ann Emerg Med. 1995 ; 25 :275-85